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武汉大学生居民基本医疗保险

医疗费用现金申报审核表

学校名称（盖章）：

填报时间： 审核人： 复核人：

填报说明：

1、凡是加深颜色的栏目由个人填写。

2、随表报送资料：①费用单据（发票原件）②住院费用汇总清单（原件）③出院小结（复印件）④身份证复印件⑤使用置换材料的需附诊疗项目审批进价表或发票复印件⑥临时医嘱、长期医嘱、病案首页、手术记录⑦放化疗费及治疗费用明细表⑧转院审批表⑨大学生异地实习、寒暑假就医学校出具的证明。