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姓名

性别

民族

系部

班级

学号

籍贯

家庭住址

入学时间

申请时间

乘车区间

补办（更换）原因

（注：

1、“系部”、“班级”填写全称如：机械工程系、18gb机制1班。

2、“入学时间”填写为：20XX年9月

3、“乘车区间”填写为：所去目的地，如果所去目的地为非生源地，则需出具相关户籍证明）

班导师签字

系学工办盖章：