武汉大学生居民基本医疗保险
医疗费用现金申报审核表
学校名称（盖章）：
经 办 人： |
|
联系电话： |
① ② |
患者姓名： |
|
身份证号： |
|
单位：元 |
本次申报总费用 |
|
申报住院天数 |
|
本次核定自费费用 |
|
本次 核定 基本 医疗 费用 |
个人自付 |
|
是否死亡 |
否 |
统筹支付1 |
|
统筹支付2 |
|
合 计 |
|
转大额费用 |
|
本次统筹支付费用合计 |
|
本次以前年度累计核定基本医疗费用 |
|
填报时间： 审核人： 复核人：
填报说明：
1、凡是加深颜色的栏目由个人填写。
2、随表报送资料：①费用单据（发票原件）②住院费用汇总清单（原件）③出院小结（复印件）④身份证复印件⑤使用置换材料的需附诊疗项目审批进价表或发票复印件⑥临时医嘱、长期医嘱、病案首页、手术记录⑦放化疗费及治疗费用明细表⑧转院审批表⑨大学生异地实习、寒暑假就医学校出具的证明。
